Com o advento da Portaria do Ministério da Saúde n.º 188, de fevereiro de 2020, declarou-se a pandemia de Covid-19 como questão emergencial em saúde pública de interesse do Estado. Tal regramento, alinhado à Lei n.º 13.979/2020, que determina as medidas para enfrentamento da crise, expande as ações estatais para que se possa dirimir, de um lado, o déficit econômico e, de outro, os avanços do coronavírus.

Em suma, tais disposições legais se sobrepõem à regramentos anteriores, numa espécie de norma supralegal, alavancando o poder do Estado em detrimento de leis préexistentes, especialmente quando a legislação anterior ao período de pandemia se mostrar conflitante com as necessidades atuais.

Nesse quadro, uma das questões que inspira cuidados diz respeito à ampliação dos procedimentos oferecidos pelas operadoras privadas de planos de saúde, regulamentados inicialmente pela Lei n.º 9.656/98. Sabe-se que os contratos de seguro saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor. A relação entre operadora e contratante foi, há muito, reconhecida como consumerista. No entanto, mesmo sem a crise de saúde contemporânea, existiam questões que geravam conflito entre aquele que buscava o atendimento e aquele que o provinha. Dentre elas, citamos a questão da obrigatoriedade de cobertura a procedimentos de urgência e emergência, mesmo que não inclusas no rol de procedimentos contratuais.

Assim, entendemos que a mitigação legislativa após a declaração do estado de emergência deve iniciar com a manutenção dessas duas premissas: a já sedimentada relação de consumo e, ainda, a obrigatoriedade de cobertura em casos emergenciais.

Nesse contexto, observando o que já era padronizado no período que antecedeu a pandemia, o Estado deve estender suas ações de modo a garantir a eficácia dos contratos de seguro saúde aos que necessitam do atendimento na época atual em decorrência de quadro contagioso de Covid-19.

Assim, se entendemos por necessária a manutenção das coberturas anteriores e, ainda, a flexibilização legislativa para encarar o cenário atual, questiona-se como fica a responsabilidade das operadoras de plano de saúde no acolhimento de beneficiários eventualmente infectados? Num primeiro momento, poderíamos responder que a cobertura é total. A questão, todavia, não é tão simples.

Isso porque as medidas de saúde pública jamais foram de responsabilidade direta das operadoras privadas. Veja-se, por exemplo, campanhas de combate a outras epidemias, campanhas de vacinação etc. Tais coberturas nunca foram imputadas aos planos de saúde.

Podemos ir além: historicamente, tanto antes quanto após a Lei dos Planos de Saúde, situações de pandemia, epidemia, desastres naturais e congêneres sempre foram causas de exclusão de coberturas por parte das operadoras de seguro.

Sabendo da dicotomia existente entre os costumes legislativos e jurisprudenciais que, de um lado, garantem a cobertura de procedimentos e, de outro, excluem a responsabilidade das operadoras, como tutelar os direitos e interesses dos beneficiários?

Vislumbrando o problema, a ANS decidiu agir. Por meio da resolução n.º 435/2020, incluiu o exame para detecção do coronavírus no Rol de Cobertura Obrigatória dos segurados que detenham planos com segmentação ambulatorial, hospitalar ou de referência. Há, inclusive, prazo para realização do exame, que deve ser oferecido em até três dias úteis após a solicitação pelo consumidor.

Da mesma maneira, dispôs-se a respeito das condições de saúde do paciente para que este pudesse, ou não, ter direito à realização do exame e atendimento emergencial. A ANS considerou, neste quadro, que qualquer requisição médica é válida, não sendo necessário o quadro de internação, por exemplo. Tal prática, inclusive, é abusiva, vedada pela legislação consumerista.

Outro ponto a ser considerado diz respeito aos efeitos biológicos da Covid-19. Os problemas decorrentes da doença são, quase que exclusivamente, afetos à problemas respiratórios comuns. Ou seja, não se está a falar de um tratamento não convencional ou desconhecido. No cenário atual, onde inexiste vacinação ou medicamento capaz de promover a cura, as formas de combate ao vírus ocorrem por meio de procedimentos há muito cobertos pelos planos de saúde. Não podem as seguradoras, portanto, negarem a cobertura sob tal argumento.

Em decisão recente, o juiz de Direito Fábio de Souza Pimenta, da 32ª Vara Cível Central de São Paulo/SP, determinou que as operadoras de plano de saúde garantam atendimento e tratamento, pelo tempo que for necessário, a pacientes com suspeita ou confirmação de Covid-19. A decisão determina, inclusive, que não é necessário o esgotamento do prazo de carência de 180 dias, comumente inserido nas contratações entre seguradoras e segurados.

A decisão, proferida em caráter liminar, prevê que o descumprimento da ordem implicará em multa de R$ 50.000,00 por paciente que tiver a cobertura recusada. O juiz prolator salientou que “é abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde a pacientes suspeitos ou efetivamente portadores do vírus em razão de carência contratual, pois todos esses casos, sem distinção, devem ser considerados urgentes”.

Outro fator que integrou as razões de decidir diz respeito à facilidade de contágio. Sobre esse ponto, constou na decisão que é evidente o perigo de dano irreparável advindo das negativas de cobertura, “não só pelos riscos que se escondem quanto ao desenvolvimento da doença de cada um dos seus pacientes, como também de que a falta de atendimento certamente facilita o contágio continuado da respectiva doença – com efetivos danos para a saúde pública e para a economia do país”.

Como se vê, a fundamentação adotada na decisão vai ao encontro de nosso entendimento a respeito do tema. É necessária, para uma compreensão geral de obrigações dos planos de saúde, uma compreensão das diretrizes anteriores que norteavam a relação destes junto aos segurados.

A partir de então, pode-se concretizar a aplicação conceitos há muito tempo sedimentados, no sentido de que as regras que autorizam a não cobertura, independente do motivo, devem ser flexibilizadas diante do caráter urgente da situação, bem como da atipicidade do atual momento em que vivemos.