1 – Das negativas de cobertura por parte dos planos de saúde.
Muitas são as problemáticas que surgem quando o segurado de determinado plano de saúde se utiliza de serviços médico-hospitalares e busca, no momento do atendimento ou posteriormente, a cobertura de suas despesas.

As negativas formuladas administrativamente pelas operadoras de plano de saúde possuem as mais diversas justificativas, dentre as quais citamos o atendimento realizado fora da área de cobertura e a ausência de previsão contratual acerca de determinado procedimento.

Exemplificamos: havendo delimitação contratual de cobertura somente no Estado do Rio Grande do Sul, as empresas contratadas corriqueiramente se negam a custear eventuais atendimentos realizados em localidade diversa. De outro lado, se o paciente necessitar de uma cirurgia de urgência, como um cateterismo, e tal procedimento não estiver incluso no rol de cobertura contratual, o plano de saúde irá negar o reembolso ou o pagamento prévio. Tais negativas, no entanto, possuem excepcionalidades que obrigam o plano contratado a ressarcir o beneficiário, quando for o caso.

2 – Uma breve análise da Lei n.º 9.656/98 – A Lei dos Planos de Saúde e a
condição de beneficiário como consumidor.
Inicialmente, salientamos que os contratos de seguro saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, por incidência da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, que rege: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Portanto, os contratos de plano de saúde devem observar, na sua interpretação e elaboração, a legislação consumerista. Isso quer dizer, em suma, que toda contratação deve adotar cláusulas que sejam de fácil compreensão e de interpretação benéfica ao consumidor final, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes, principalmente em razão da hipossuficiência daquele que contrata em relação àquele que é contratado.

Partindo de tal premissa, passamos a uma rápida análise da Lei n.º 9.656/98, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde. A referida Lei determina, em seu art. 35-C, que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I – de emergência, como tal definidos aqueles que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente; e II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Tal disposição é elucidativa, ao passo que não só entabula a obrigatoriedade de cobertura aos atendimentos ocorridos sob estado de urgência e emergência, mas também conceitua e define o que caracterizam esses estados.

Correlacionando a disposição acima transcrita com a incidência do Código de Defesa do Consumidor, concluímos que as negativas comumente operadas pelos planos de saúde são abusivas e estão em desacordo com a Lei. Obviamente que em se tratando de uma emergência, impõe-se que o plano contratado cubra todas as despesas, mesmo que exista nos contratos uma cláusula territorial de cobertura ou limitadora de procedimentos.

Muito embora se reconheça a legalidade de tais disposições nos seguros contratados pelo consumidor, a conclusão advinda de uma análise à luz da legislação consumerista, combinada com a lei que regulamenta os planos de saúde, é de que há, sim, obrigatoriedade de reembolso ou cobertura.

Tais obrigações contratuais restam, portanto, mitigadas em face da hipossuficiência do consumidor, que não pode ficar desamparado, sem qualquer espécie de assistência, simplesmente por se encontrar em situação emergencial em local distinto daquele previsto em seu contrato, ou por moléstia não prevista no instrumento.

Assim, os atendimentos de cunho emergencial/urgentes devem amparar qualquer tipo de procedimento de saúde, não se limitando ao rol mínimo ou ao contratualmente previsto, tampouco às limitações geográficas ou de rede credenciada, sendo exceção à regra geral legalmente prevista.

3 – Do procedimento para o reembolso ou cobertura de despesas médico hospitalares realizadas em caráter de emergência ou urgência.
Caso haja interesse em realizar o procedimento de reembolso de valores eventualmente gastos em situação de emergência ou urgência, ou em caso de necessidade de custeio de algum procedimento não autorizado pelo plano, o primeiro passo se dá junto à área administrativa do plano de saúde, por meio de requerimento formal.

Em tal requerimento será solicitado ao plano a cobertura integral dos custos, os motivos pelos quais se está postulando o pagamento e, por fim, a espécie de atendimento ou procedimento realizado. Havendo negativa administrativa, o que se mostra corriqueiro quando analisamos a conduta adotada pelas seguradoras de saúde, não resta alternativa diversa senão recorrer ao Poder Judiciário.

Nestes casos, o entendimento dos mais diversos Tribunais de Justiça do país é quase unânime, inexistindo margem para interpretação diversa daquela exposta neste informativo. Citamos como exemplo o Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul, onde todos os Grupos Cíveis que possuem a competência para análise de casos similares possuem o mesmo entendimento: a situação de emergência e/ou urgência deve sempre possuir a cobertura dos planos de saúde.

Dentre as medidas mais efetivas que podemos citar no presente artigo, apontamos o pedido de tutela antecipada, de modo a realizar procedimento de urgência que o plano esteja se negando em cobrir, bem como a ação de indenização por danos materiais, onde se requer o reembolso de valores pagos indevidamente.

O DA&B \ núcleo de advocacia possui um quadro de profissionais com alta experiência e conhecimento técnico a respeito das demandas que envolvem tal matéria, encontrando-se à disposição para o auxílio em eventuais problemas enfrentados junto ao seguros-saúde contratados.