Com o advento da Lei n. 14.454/2022, que extinguiu definitivamente o caráter taxativo do rol de cobertura dos planos de saúde, diversos assuntos correlatos aos contratos de tal natureza foram novamente levados a enfoque junto ao Poder Judiciário.
Recentemente, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema de Recursos Repetitivos n. 1082, deparou-se com a seguinte e recorrente problemática: é possível o cancelamento unilateral – por iniciativa da operadora – de contrato de plano de saúde coletivo enquanto pendente tratamento médico de usuário acometido de moléstia grave?
De pronto, para o enfrentamento da controvérsia, é imprescindível diferenciar brevemente as modalidades individual e coletiva dos planos de saúde.
Segundo conceituação da ANS (art. 3º da RN n. 195/2009), o plano de saúde individual é aquele contratado pela pessoa física diretamente com a operadora, possuindo vinculação livre de beneficiários e não guardando correlação com o emprego ou profissão do contratante.
Já o plano de saúde coletivo é aquele contratado por empresa, conselho, sindicato ou associação para oferecer assistência médica e/ou odontológica às pessoas a si vinculadas.
Para analisar a problemática central do Tema 1082, voltemo-nos, inicialmente, às disposições da Lei dos Planos de Saúde – Lei n. 9.656/98.
No caso de planos de saúde individuais, a própria legislação específica reservou um tratamento mais restritivo para eventual rescisão, dispondo, em seu art. 3º, parágrafo único, inc. II, a vedação da suspensão ou rescisão unilateral do contrato.
Já em relação aos planos coletivos, há uma maior flexibilização em prol das operadoras, desde que observados certos requisitos, tais como: a) previsão contratual sobre a possibilidade de rescisão unilateral; b) estar o contrato em vigência por, no mínimo, 12 meses; c) notificação prévia de rescisão com antecedência mínima de 60 dias.
Nesse ponto, é importante salientar que tal regramento vale apenas para planos de saúde coletivos que possuam, no mínimo, 30 usuários. Caso esse número não seja atingido, há o entendimento de que os contratos se assemelham aos de cobertura individual ou familiar (STJ, REsp n.º 1.692.594/SP).
Dessa forma, a análise da legislação específica nos leva à conclusão de que, sim, é possível a rescisão unilateral de planos de saúde coletivos, desde que norteada por certos requisitos objetivos.
Há presente, ainda, a obrigatoriedade de migração para planos individuais ou familiares (sem observância de carência), mas desde que a operadora comercialize tal modalidade de contrato, devendo o consumidor se submeter às regras e aos encargos peculiares da avença.
Entretanto, aprofundando o questionamento, como deve ser encarada a rescisão unilateral ocorrida por iniciativa da operadora, em planos de saúde coletivos, quando o beneficiário já está em tratamento de doença grave e o plano não oferece a cobertura individual ou familiar, impossibilitando a portabilidade?
Segundo a recente decisão do STJ, a operadora, mesmo após exercer o direito legítimo à rescisão contratual, deve assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais até a efetiva alta médica.
O entendimento vem fundamentado na interpretação sistemática e teológica do art. 8º, §3º, “b”[1], e art. 35-C, inc. I e II[2], ambos da Lei 9.656/98, bem como do art. 16 da Resolução Normativa DC/ANS n.º 465/2021[3].
Na razões de decisão, o Min. Relator Luis Felipe Salomão, apontou que “além de encontrar previsão nos dispositivos acima citados, essa conclusão também está amparada na boa-fé objetiva, na segurança jurídica, na função social do contrato e no princípio constitucional da dignidade da pessoa humana”.
Concluiu-se, assim, que “ainda que haja motivação idônea para rescindir o contrato, o fim da cobertura não pode resultar em risco à preservação da saúde e da vida do usuário que se encontre em situação de extrema vulnerabilidade”.
A tese foi fixada pela Segunda Turma do STJ nos seguintes termos: “A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida”.
O entendimento é, certamente, mais um capítulo nas diversas questões controvertidas a respeito dos contratos de plano de saúde, que há anos assolam os Tribunais de todo o país.
O respaldo aos direitos do beneficiário, no entanto, foi novamente chancelado, ao contrário do ocorrido na polêmica decisão que caracterizou o rol de cobertura como taxativo (posteriormente derrubado por legislação específica).
Resta aguardar sua observância (ou não) por parte das operadoras.
[1] Art. 8o Para obter a autorização de funcionamento, as operadoras de planos privados de assistência à saúde devem satisfazer os seguintes requisitos, independentemente de outros que venham a ser determinados pela ANS: (…) § 3o As operadoras privadas de assistência à saúde poderão voluntariamente requerer autorização para encerramento de suas atividades, observando os seguintes requisitos, independentemente de outros que venham a ser determinados pela ANS: b) garantia da continuidade da prestação de serviços dos beneficiários internados ou em tratamento.
[2] Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
[3] Art. 16. No caso de procedimentos sequenciais e/ou contínuos, tais como quimioterapia, radioterapia, hemodiálise e diálise peritoneal, a operadora deve assegurar a continuidade do tratamento conforme prescrição do profissional assistente e justificativa clínica, não cabendo nova contagem ou recontagem dos prazos de atendimento estabelecidos pela Resolução Normativa nº 259, de 17 de junho de 2011.